Prädiktive humangenetische Diagnostik bei hereditären Krebserkrankungen Schwerpunkte: Mamma- und Ovarialkarzinom, Kolorektalkarzinom

In diesem Assessment wurde die aktuelle wissenschaftliche und organisatorische Situation der prädiktiven genetischen Diagnostik für hereditäre Brust- und Dickdarmkrebserkrankungen aufgezeigt und der Blick auf zukünftige Entwicklungen gelenkt.

Denn die vorausschauende genetische Diagnostik wird auch bei anderen Erkrankungen an Bedeutung gewinnen und die Frage nach der Finanzierung der Diagnostik und Beratung in einem solidarisch organisierten Gesundheitssystem wird an Aktualität zunehmen. Kritisch werden die Aussagekraft der genetischen Testmethoden, Früherkennungsuntersuchungen sowie der Nutzen prophylaktischer Interventionen analysiert und gesellschaftliche Folgen interpretiert.

Mamma- und Kolorektalkarzinome zählen zu den häufigsten Krebserkrankungen weltweit. Die meisten basieren auf einer zufälligen Häufung von Risikofaktoren und entstehen auf einer nicht familiär bedingten Basis. Nur 5–10 % der Mamma- und Kolorektalkarzinome sind auf hereditäre Faktoren zurückzuführen. Ein vererbtes verändertes Gen ist hauptverantwortlich für das deutlich erhöhte Krebsrisiko. Wegweisend sind eine hohe Tumorfrequenz, junges Erkrankungsalter sowie multiple primäre Tumore in diesen Familien. Deshalb nimmt die Familienanamnese eine Schlüsselposition in der genetischen Beratung ein und führt zu einer Risikoabschätzung, einer effektiven genetischen Beratung und zu angemessenen Folgeuntersuchungen und Interventionen.

Bei der genetischen Diagnostik können Mutationen in den Brustkrebsgenen (BRCA 1 und 2) bei hereditärem Mammakarzinom, in Reparaturgenen bei hereditärem nicht-polypösen Kolorektalkarzinom (HNPCC) sowie im APC-Gen bei familiärer adenomatöser Polyposis (FAP) detektiert werden. Die Identifizierung des verantwortlichen Gendefekts bei einem erkrankten Familienmitglied ist wesentlich. Die Sequenzanalyse stellt den Goldstandard dar. Als rasche, zuverläßige Alternative ist die „Denaturing High Performance Liquid Chromatography“ (DHPLC) etabliert. Der Proteintrunkationstest sowie die Beurteilung der Mikrosatelliteninstabilität werden zur Mutationsentdeckung vorwiegend bei den hereditären kolorektalen Karzinomsyndromen eingesetzt.

Bei positivem Testbefund bestehen auf Grund der Geno-/Phänotyp-Korrelationen Unsicherheitsfaktoren, ob die Erkrankung auftreten wird, zu welchem Zeitpunkt und in welchem Ausmaß. Die Folgerungen der Testresultate sind wahrscheinlichkeitstheoretisch und ermöglichen eine individuelle Risikoab-schätzung. Das Testergebnis hat nicht nur Auswirkungen für die betreffende Person sondern auch für die Familie und nachfolgende Generationen.

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen der Organisation der genetischen Beratung und Testung sind für Österreich im Gentechnik-Gesetz festgelegt. Beim Mammakarzinom wird die genetische Diagnostik zentral vorwiegend an der Univ.-Frauenklinik Wien und die Beratung dezentral in speziellen regionalen Beratungsstellen durchgeführt. Für die hereditären kolorektalen Karzinomsyndrome erfolgt die genetische Beratung sowie Diagnostik zentral an der Chirurgischen Univ.-Klinik Wien. In Deutschland, Schweiz, Niederlanden und Österreich ist ein gemeinsamer Trend in Richtung genetische Beratung im interdisziplinären Team an speziellen Zentren, definierte Zugangskriterien für eine prädiktive genetische Testung sowie Diagnostik in spezialisierten Labors zu verzeichnen.

Prävention und Früherkennung

Primäre Prävention ist aktuell bei hereditären Mamma- und Kolorektalkarzinomen nicht möglich (Ausnahme FAP). Die sogenannten Vorsorgeprogamme entsprechen Früherkennungsuntersuchungen (z. B.: Mammographie, Sonographie, MRI sowie Kolonoskopie) in kurzen Zeitabständen. Primäres Effektivitätsmaß für jedes Früherkennungsprogramm ist die krankheitsspezifische Mortalität. Für die kolorektalen Karzinome liegt eine bessere Evidenz bezüglich Früherkennungsscreening und früher Therapie vor als für Mammakarzinome.

Prophylaktische chirurgische Interventionen

Durch prophylaktische Mastektomie (PM) wird das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, gesenkt. Die relative Risikominimierung wird mit 90 % angegeben. Die PM bietet keinen 100 % Schutz. Ob die PM darüber hinaus einen Einfluß auf die Mortalität hat, ist fraglich. In der wissenschaftlichen Literatur wird die PM kontrovers diskutiert. Die Akzeptanz der PM ist kulturabhängig und wird z. B. in Österreich und Deutschland nur in geringem Maße in Anspruch genommen.

Bei klassischer FAP ist nach Auftreten von Polypen eine prophylaktische Kolektomie die Methode der Wahl. Bei HNPCC wird derzeit keine Empfehlung zur prophylaktischen Kolektomie abgegeben. Das Krebsrisiko bleibt auch nach prophylaktischen bzw. therapeutischen Operationen erhöht, fortlaufende Kontrolluntersuchungen sind vorgesehen.

Evidenzbasierte Aussagen zur Genetik

von hereditären Krebssyndromen stellen auf Grund der raschen neuen Informationsgewinne eine Herausforderung dar. Die Beweislage ist oft unvollständig und von begrenzter Qualität. Zur objektiven Ergebnispräsentation sind u. a. Angaben zu Sensitivität, Spezifität sowie positiv prädiktivem Wert (PPW) der jeweiligen Labortestmethode bzw. Früherkennungsuntersuchung sowie die Angabe der „Number Needed to Treat“ (NNT) für chirurgische Interventionen erforderlich.

Reflexionen zu Handlungoptionen

Weitere Mutationsidentifizierungen und Assoziationen mit bestimmten Erkrankungen sowie auch der Trend zur Bedarfsweckung wird in den nächsten Jahren zu einer Ausweitung der prädiktiven genetischen Beratung und Diagnostik führen. Problematisch erweist sich die größer werdende Kluft zwischen möglicher genetischer Diagnostik und den begrenzten Vorhersage, -Präventions-, Früherkennungs- bzw. Therapieoptionen. Dies erfordert eine vorausschauende Strategieplanung mit einem Konzept und klaren Rahmenbedingungen. Denn den besonderen Chancen, die durch die prädiktive Diagnostik realisiert werden können, stehen hohe Qualitätsanforderungen und die Gefahr von Missbrauch gegenüber. Das Aufzeigen von unterschiedlichen Interessen und deren Konsequenzen erscheint wichtig.

Auch Journalisten tragen wesentlich zur Information und Stellenwertbesetzung der prädiktiven genetischen Diagnostik in der Gesellschaft bei. Die (heutige) Betonung der genetischen Testung beruht auf falschen Metaphern über die Rolle, die der DNA und den Genen zukommt. Mitbestimmen setzt ein gewisses Maß an Mitwissen voraus! Eine aktive Beteiligung der Bevölkerung an gesellschaftspolitischen Entscheidungen wäre in Österreich ein weiterer Schritt auf dem Weg zu einer differenzierten Ausseinandersetzung mit den Konsequenzen der Gentechnologieforschung.

Dieses Projekt wurde vom "Fonds Gesundes Österreich" teilfinanziert.

Publikationen

Publikationen

  • Jonas, S., Wild, C., & Schamberger, C. (2004). Genetic testing, predictive genetic testing for hereditary cancer. Value In Health, 794-795.
  • Wild C.,. (2004). Polymorphismen – Gen-Diagnostik auf Erkrankungswahrscheinlichkeiten. Ita-Newsletter, 8.
  • Jonas, S. (2004). Prädiktive genetische Diagnostik: Brust- und Dickdarmkrebs – generelle Probleme der Früherkennung. Loccumer Protokolle, Gendiagnostik Und Öffentliche Gesundheitsvorsorge.
  • Jonas, S., Wild, C., & Schamberger, C. (2003). "Screening" in speziellen Situationen: Prädiktive humangenetische Diagnostik bei hereditärem Mamma- und Kolorektalkarzinom". Zeitschrift Für Ärztliche Fortbildung Und Qualitätssicherung, Schwerpunktheft Screening, Z. Ärztl. Fortbild. Qual.sich. (Zaefq), 67-71.
  • Jonas, S., Schamberger, C., & Wild, C. (2002). Prädiktive Humangenetische Diagnostik bei hereditärem Mamma- und Kolorektalkarzinom, Wien, Institut für Technikfolgenabschätzung, April. doi:/10.1553/ITA-pb-b21
  • Jonas, S. (2002). Voraussagende genetische Diagnostik bei vererbbaren Krebserkrankungen. Ita-Newsletter, 6.
  • Jonas, S., Wild, C., & Schamberger, C. (2002). Predictive Genetic Testing for Mamma and Colorectal Cancer. Beilage (Gender And Health, International Conference, Vienna) Zu Wr. Klin. Wochenschr., 24.
  • Jonas, S., & Wild, C. (2002). Herditäre Krebserkrankungen: Prädiktive genetische Diagnostik bei Brust- und Dickdarmkrebs. Public Health Newsletter, 1.
  • Wild, C., Jonas, S., & Schamberger, C. (2002). Studie: Prädiktive genetische Diagnostik hereditärer Krebserkrankungen. Mitteilungen Der Sanitätsverwaltung, 6-8.
  • Jonas, S., Wild, C., Frank, W., Schmetterer, L., & Sycha, T. (2002). Immunglobuline in der Transplantationsmedizin: Prävention und Therapie von Cytomegalievirus-Infektionen – ein Assessment. Transplantationsmedizin, 65-73.
  • 1

Konferenzbeiträge/Vorträge

Konferenzbeiträge/Vorträge

  • 15.11.2004
    Susanna Jonas: 
    Uptake of genetic testing: A model for health-related biotechnologies
    OECD Workshop: Biomedicine and other innovation in health care, examining the links between policy makers and innovators, Berlin, Germany, 15-16 November
    Sonstiger Veranstaltungsbeitrag
  • 21.09.2004
    Susanna Jonas: 
    Brust- und Dickdarmkrebs – generelle Probeleme der Früherkennung
    Risiko Leben – Risiko leben- Taugt das Vorsorgeprinzip für das Gesundheitsmanagement?Gesundheitspoltisches Kolloquium in der Evangelischen Akademie Loccum
    Sonstiger Veranstaltungsbeitrag
  • 20.09.2004
    Susanna Jonas: 
    Evaluating genetic tests – How to ensure quality?
    Gemeinsame Jahrestagung der ÖGBM, ÖGGGT, ÖGBT und ANGT, Innsbruck, 20.-22. September
    Sonstiger Veranstaltungsbeitrag
  • 17.06.2004
    Susanna Jonas: 
    Arbeitskreis Health Technology Assessment
    GEN-AU Diskurstag, Graz
    Sonstiger Veranstaltungsbeitrag
  • 09.11.2003
    Susanna Jonas: 
    Genetic testing
    predictive genetic testing for hereditary cancer, ISPOR, 6th Annual European Congress-11.11.2003, Barcelona
    Sonstiger Veranstaltungsbeitrag
  • 29.10.2002
    Susanna Jonas: 
    Predictive Genetic Testing for Hereditary Breast and Colorectal Cancer
    Posterpräsentation, Gemeinsame Jahrestagung der Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, München
    Sonstiger Veranstaltungsbeitrag
  • 02.10.2002
    Susanna Jonas: 
    Hereditäre Krebserkrankungen: Prädiktive genetische Diagnostik bei Brust- und Dickdarmkrebs
    Vortrag, Expertengespräch Gesundheitswissenschaften, Oberösterreichische Gebietskrankenkasse, Linzber
    Sonstiger Veranstaltungsbeitrag
  • 16.09.2002
    Susanna Jonas: 
    Predictive Genetic Testing for Hereditary Breast and Colorectal Cancer
    Lecture, Gender & Health, Realizing a Gender Sensitive Health Care System, Viennaember
    Sonstiger Veranstaltungsbeitrag
  • 27.06.2002
    Susanna Jonas: 
    Hereditärer Krebs – Mamma- und Kolonkarzinom und gesundheitspolitische Auswirkungen
    Vortrag, Gesundheitsökonomische Plattform, Technische Universität, Wien
    Sonstiger Veranstaltungsbeitrag
  • 1

Laufzeit

10/2001 - 03/2002

Kontaktpersonen