Ein Hefepilz sorgt seit einigen Jahren für Unruhe im Gesundheitswesen: Candidozyma auris. Kaum entdeckt, hat er sich bereits global verbreitet, Ausbrüche in Krankenhäusern verursacht und Mediziner:innen vor neue Probleme gestellt. Denn er ist widerstandsfähig, schwer zu eliminieren und für immungeschwächte Patient:innen potenziell lebensbedrohlich. Über die Situation in Österreich im europäischen Vergleich und die Herausforderungen, die die Medizin bei seiner Behandlung bewältigen muss, darüber spricht Birgit Willinger. Sie ist Fachärztin für Hygiene und Mikrobiologie und leitet die Abteilung für Klinische Mikrobiologie des Klinischen Instituts für Labormedizin an der Medizinischen Universität Wien sowie das nationale Referenzzentrum für Hefen und Schimmelpilze.

Was genau ist Candidozyma auris?

Birgit Willinger: Candidozyma auris – früher bekannt als Candida auris – ist ein Sprosspilz, auch Hefepilz genannt, und wurde 2009 erstmals beschrieben. Damals verursachte er bei einer Patientin eine Infektion des äußeren Gehörgangs – daher auch der Name „auris“. Zwei Jahre später, 2011, wurde in Korea zum ersten Mal eine Blutstrominfektion durch Candidozyma auris dokumentiert. Bei der Rückschau auf ältere Proben stellte man fest, dass der Pilz bereits zuvor existierte, aber mit den damals üblichen biochemischen Methoden schwer zu identifizieren war.

Wie gefährlich ist der Krankenhauspilz?

Warum wird der multiresistente Pilz in Krankenhäusern gefürchtet?

Willinger: Nicht einmal zehn Jahre nach der Erstbeschreibung hat sich dieser Pilz weltweit ausgebreitet und wurde seither sowohl als Erreger invasiver Infektionen als auch als Besiedler aus unterschiedlichen klinischen Materialien nachgewiesen. Gefürchtet ist er vor allem, aufgrund seiner Resistenz gegen mehrere Antimykotika, also gegen Pilze wirksame Medikamente. Und weil er bei immungeschwächten Patienten Infektionen verursachen kann und dadurch Ausbrüche in Krankenhäusern entstehen. Solche Ausbrüche sind problematisch, da sich Candidozyma auris nur schwer eindämmen lässt. In Indien beispielsweise ist der Pilz mittlerweile endemisch, das heißt, er kommt dort dauerhaft vor und zählt inzwischen zu den häufigsten Erregern von Blutstrominfektionen durch Candida. In Österreich ist die Situation glücklicherweise noch nicht so weit.

Der Pilz haftet hartnäckig und ist schwer zu beseitigen.

Wie verbreitet sich der sogenannte Krankenhaus-Pilz und warum ist er so schwer einzudämmen?

Willinger: Der Pilz Candidozyma auris zeigt ein ausgeprägtes Adhärenzverhalten und ist ein starker Biofilmbildner, Eigenschaften, die ihm helfen, an Oberflächen, Haut oder Schleimhäuten zu haften. Dadurch ist er schwer zu eliminieren. Eine Besonderheit gegenüber anderen Candida-Arten ist seine Übertragbarkeit von Mensch zu Mensch. Während Candida normalerweise Teil unserer natürlichen Besiedelung – etwa im Darm – ist, kann Candidozyma auris die Haut besiedeln. Dadurch wird eine direkte Übertragung durch Kontakt möglich, zum Beispiel wenn Pflegepersonal ohne ausreichende Hygienemaßnahmen Patient:innen betreut. Auch indirekte Übertragungen über medizinische Geräte oder andere Gegenstände im Krankenzimmer sind möglich. Zudem besitzt er eine hohe Thermotoleranz, das heißt, er überlebt auch bei höheren Temperaturen. Untersuchungen zeigen, dass selbst Aufenthaltsräume des Personals kontaminiert sein können – der Pilz haftet hartnäckig und ist schwer zu beseitigen.

Warum ist der Pilz für geschwächte Patient:innen besonders problematisch?

Willinger: Ein gesundes Immunsystem kann Infektionen mit Sprosspilzen in der Regel gut abwehren. Kommt es jedoch zu einem Ungleichgewicht, können Infektionen entstehen – unabhängig davon, um welche Candida-Art es sich handelt. Risikofaktoren sind etwa Schwächung des Immunsystems, kürzlich durchgeführte Operationen, Antibiotikatherapie, Aufenthalt auf einer Intensivstation oder das Vorhandensein von zentralen Venenkathetern Besonders gefährdet sind daher immunsupprimierte oder schwer erkrankte Patienten. Ein Beispiel ist ein Ausbruch in Spanien: Der erste betroffene Patient war frisch nach einer Lebertransplantation auf einer Intensivstation – also bereits schwer krank und immunsupprimiert. Während für gesunde Menschen Candidozyma auris normalerweise keine Gefahr darstellt, sind vor allem aus Ländern mit Ausbrüchen wie Griechenland oder Spanien auch Todesfälle dokumentiert. Die Letalität kann relativ hoch sein.

Ist man in einem österreichischen Spital gefährdet?

Und wie ist die Lage in Österreich im europäischen Vergleich?

Willinger: In Österreich ist die Situation derzeit sehr gut. Als nationales Referenzzentrum für Hefen und Schimmelpilze haben wir einen guten Überblick: Bislang wurden uns 17 Isolate – also einzelne Pilzstämme, die aus einer Patientenprobe gewonnen wurden – aus verschiedenen Krankenhäusern zugesandt. Wir hatten bisher weder invasive Infektionen noch Übertragungen oder Ausbrüche.

Das Hygienemanagement in Österreich ist bislang sehr effektiv.

Der erste Fall trat in Österreich 2018 auf: Ein 22-jähriger litt über mehrere Jahre an einer therapieresistenten Entzündung des äußeren Gehörgangs. Erst die mikrobiologische Untersuchung eines Abstriches wies Candidozyma auris als Erreger nach. Nach vierwöchiger Behandlung mit einem Antimykotikum war er vollständig gesund.
Alle weiteren Fälle mit zwei Ausnahmen betrafen Patient:innen, die zuvor im Ausland hospitalisiert waren – etwa in Spanien oder Griechenland. Sie waren lediglich besiedelt, nicht infiziert. Da diese Patient:innen aufgrund von multiresistenten Bakterien ohnehin sofort bei Aufnahme in ein österreichisches Krankenhaus isoliert wurden, konnte eine Übertragung und somit die Weiterverbreitung verhindert werden. Das zeigt, dass das Hygienemanagement in Österreich bislang sehr effektiv ist.

Apropos Besiedelung und Infektion: Wie breitet sich der Pilz im Körper aus?

Willinger: Das hängt wie gesagt stark vom Immunsystem ab. Bei dem Patienten mit der Entzündung des äußeren Gehörganges konnte sich die Infektion nicht ausbreiten, weil sein Immunsystem intakt war. Bei schwerkranken Patient:innen auf Intensivstationen hingegen kann sich Candidozyma auris von einer Besiedelung auf Haut und Schleimhäuten ausbreiten und zu Infektionen führen. Entscheidend ist also immer das Zusammenspiel mit der Immunabwehr: Solange diese funktioniert, bleibt die Besiedelung folgenlos.

Helfen Medikamente?

Welche Rolle spielt die Resistenz gegen Medikamente bei der Behandlung?

Willinger: Resistenzen sind ein großes Problem. Candidozyma auris ist multiresistent, es existieren verschiedene Kladen, also Untergruppen, von denen weltweit sechs bekannt sind. In Österreich finden wir fast ausschließlich Klade 1, die gleichzeitig die höchste Resistenzrate aufweist.

Vor allem gegen Fluconazol, ein häufig verwendetes Antimykotikum, ist Candidozyma auris meist resistent. Es können aber auch Resistenzen gegenüber anderen Azolen und weiteren Antimykotika, wie z.B. Amphotericin B oder Echinocandinen vorliegen. Es gibt sogar panresistente Stämme, die gegen alle verfügbaren Medikamente unempfindlich sind. Standardmäßig werden Echinocandine zur Ersttherapie empfohlen. Da auch hier Resistenzen auftreten können, ist eine Resistenztestung im Labor unbedingt notwendig.
Ein Problem ist, dass bislang nur für wenige Substanzen offizielle Grenzwerte zur Interpretation vorliegen. Auch die Testung von Amphotericin B – einem sehr alten und breit wirksamen Antimykotikum – kann schwierig sein und falsche Ergebnisse liefern. Deshalb ist es wichtig, dass spezialisierte Labore die Diagnostik übernehmen, im Zweifelsfall auch das nationale Referenzzentrum.

In Österreich hatten wir bislang keinen panresistenten Stamm.

Was passiert, wenn ein Stamm nicht behandelbar ist?

Willinger: In solchen Fällen bleibt nur eine symptomatische Behandlung. In Österreich hatten wir bislang keinen panresistenten Stamm, aber wir beobachten, dass die Resistenzen zunehmen. Anfangs waren manche Isolate noch empfindlich gegenüber Fluconazol, inzwischen gibt es auch Resistenzen gegenüber anderen Antimykotika wie Echinocandine und Amphotericin B.

Es gibt jedoch neue Substanzen, die vielversprechende Ergebnisse zeigen und hoffentlich bald zugelassen werden. Wichtig ist ein verantwortungsvoller Umgang: Besiedelte Patient:innen dürfen nicht mit systemischen Antimykotika behandelt werden, da dies die Resistenzentwicklung fördert. Stattdessen können antiseptische Waschungen helfen, die Besiedelung zu reduzieren. Systemische Therapien sollten ausschließlich bei tatsächlichen Infektionen und bei eindeutiger Indikation eingesetzt werden.