Medizinische Technologien
Health Technology Assessment (HTA)
 

Einführung in HTA

Die Evaluation medizinischer Technologien, international gemeinhin unter Health Technology Assessment/ HTA bezeichnet ist eine Methode der Gesundheitspolitikberatung, die auch in Österreich zunehmends Aufmerksamkeit erfährt. Eine Einführung in HTA geben folgende Fragenkomplexe:
 

Was ist und was kann HTA?

Vor dem Hintergrund der steigenden Ausgaben für die Gesundheitsversorgung wird in verschiedenen europäischen und außereuropäischen Ländern das Instrument der „Evaluation“ von Gesundheitsleistungen – unter dem Oberbegriff Health Technology Assessment bekannt geworden - zur Steuerung und Regulierung herangezogen.

Der (ev. irreführende) Technologiebegriff von Health Technology Assessment/HTA bezieht sich dabei sowohl auf medizinische Interventionen, Verfahren und Methoden, wie auch auf Großtechnologien und technische Geräte. Ziel von HTA ist es, medizinische Interventionen auf ihre tatsächliche Wirksamkeit, ihre angemessene und effiziente Anwendung, auf Qualitätsveränderungen, klinische und organisatorische Auswirkungen, gesellschaftliche Akzeptanz etc. zu untersuchen und deren Diffusion entsprechend zu steuern. In diesem Sinne wird HTA als Analyse- wie Politikinstrument eingesetzt.

Da gerade die rasche, unkontrollierte Verbreitung und unzweckmäßig häufige Anwendung von medizinischen Interventionen (Mengenausweitung) zu der Kostensteigerung einen wesentlichen Beitrag leisten, ist das Ziel einer wissensbasierten Bewertung medizinischer Verfahren die Beantwortung folgender Fragen:

	Ist das medizinische Verfahren, die Intervention (Therapie, Diagnose etc.) wirksam, funktioniert es?
	Für wen?
	Zu welchen Kosten?
	Wie stellt es sich im Vergleich zu Alternativen dar?

Einfluß haben Assessments also auf den medizinisch wie ökonomisch sinnvollen Einsatz von medizinischen Technologien: Sie basieren auf der politischen Maxime, daß der Rationalisierung des Einsatzes der vorhandenen Ressourcen Vorzug zu geben ist gegenüber einer Rationierung der Leistungen. HTAs bieten Entscheidungsunterstützung zur

	Eindämmung der Überversorgung mit medizinischen Geräten und Verfahren,
	Begrenzung medizinischer Interventionen auf eine angemessene und wirksame Anwendung, d.h. auf spezifischen Indikationsbereiche,
	Sinnvollen Einbettung medizinischer Interventionen in Organisationen und Arbeitsabläufe.

HTA/Health Technology Assessment, wird in zahlreichen Ländern bereits seit langem erfolgreich eingesetzt, um den konkreten Informationsbedarf von Entscheidungsträgern auf verschiedenen Ebenen zu decken. HTA gibt Informationen zur

	Förderung von Forschung & Entwicklung
	Regulierung von Pharmazeutika und Geräten
	Regulierung der Anzahl und Standorte von medizinischen Leistungen
	Refundierung der Leistungen
	Qualitätskontrolle
	Aus- und Weiterbildung der Anbieter
	Konsumenteninformation

Wie wird HTA gemacht?

HTA ist ein Instrument der Gesundheitspolitik-Beratung: es ist eine Sekundär-Analyse vorhandenen Materials, das zu politikrelevanten Bereichen Wissen aufbereitet. Wo für Entscheidungen wichtiges Wissen fehlt, wird es erhoben. Ziel einer HTA ist, die für die Politik kritischen Punkte – wo Handlungs- und Entscheidungsbedarf ist- aufzuzeigen.

HTA trägt das Wissen zu folgenden Aspekten – natürlich entsprechend der Aufgabenstellung adaptiert – zusammen: Im Zentrum stehen immer eine Bedarfsanalyse und Aussagen zur klinischen Wirksamkeit.

Klinische Effektivität/Wirksamkeit: HTA macht Aussagen zur Wirksamkeit medizinischer Verfahren unter idealen (“efficacy”) und realen (“effectiveness”, “outcome”) Voraussetzungen. Als Methode dient primär die (systematische) Literatursynthese und -analyse. Die Analyse der Wirksamkeit im realen Umfeld ist auch eng mit organisatorischen Aspekten der Anwendung und mit Aussagen zur Angemessenheit des Einsatzes medizinischer Verfahren verbunden.

Diffusion: Ein zentrales Element von HTA ist die Bedarfsschätzung, die Aussagen zur Häufigkeit der Anwendung eines Verfahrens macht und als Basis für Standortplanung dient. Als Methode wird die Analyse epidemiologischer und diagnosebezogener Daten sowie Schätzungen/Erfahrungen von Fachärztegruppen herangezogen.

Gesundheitsökonomische Aspekte: Aussagen zu den Kosten, den Nutzen und zum effi-zienten Einsatz von medizinischen Verfahren sind zunächst auf einfache Kostenstellenrechnungen und Vergleichsanalysen, Tarifstrukturanalysen, und/oder die (kritische) Betrachtung vorhandener ökonomischer Evaluationen gestützt. Gegebenenfalls kommen auch aufwendigere Methoden der Gesundheitsökonomie – als Primärberechnungen - zum Einsatz.

Sicherheit: Aussagen zur Sicherheit einer medizinischen Technologie beinhalten zum einen Fragen der technischen Sicherheit und Wartung zum anderen aber (organisatorische) Fragen der Qualitätssicherung und –kontrolle. Als Methode dient vor allem die Analyse der (internen) Qualitätszirkel, bzw. -anforderungen der Fachärztegruppen.

Organisatorische Aspekte: Ein wesentliches Element von HTA ist es, Aussagen zur organisatorischen Einbettung eines medizinischen Verfahrens zu machen, da organisatorische Mängel für unnötig häufige oder fehlerhafte Anwendungen mitverantwortlich sein können. Als Methoden kommen Organisations- und Arbeitsablaufanalysen zum Einsatz.

Psycho-soziale Auswirkungen: HTA versucht oft/immer auch Aussagen zu den Auswirkungen auf Anwender d.h. deren Akzeptanz, „Compliance“, Anwendungshabitus etc. zu machen. Als Methode wird die Erhebung von Anwender- und Patientenperzeptionen eingesetzt oder – vorhandenes Literaturmaterial – ausgewertet.

Ethische und legistische Implikationen: Sind widersprüchliche Werthaltungen oder legistische Folgen von medizinischen Anwendungen zu erwarten, wird die “Sozialverträglichkeit” analysiert. Als Methode kommt die Offenlegung der widersprüchlichen Werthaltungen und ihrer Konsequenzen zum Einsatz.

Idealerweise schließt ein Health Technology Assessment mit Politikoptionen, in denen mögliche Handlungswege vorgeschlagen und die entsprechenden Konsequenzen aufgezeigt werden.

Sind EBM/ Evidence Based Medicine und HTA/Health Technology Assessment Gegensätze?

In einem (theoretischen) Diskurs werden die beiden Arbeitsansätze – EBM und HTA – oft als Konkurrenten erlebt. In der Realität der gesundheitspolitischen Politikberatung handelt es sich jedoch um komplementäre Ansätze zur Schaffung einer rationalen Wissensbasis für Entscheidungsträger: Eine Unterscheidung zwischen EBM und HTA läßt sich nur anhand des Spektrums der angewandten Methoden und anhand des – zu beratenden Zielpublikums – vornehmen:

EBM

zielt mit dem Vergleich klinischer Studien auf die Überprüfung der Wirksamkeit (efficacy und effectiveness) einer medizinischen Intervention ab. Als Methode werden Metaanalysen und systematische Analysen (randomisierter) klinischer Studien herangezogen. EBM tendiert dazu (aufgrund des berechtigten Anspruchs der internationalen Vergleichbarkeit) nicht-randomisierte Studien zu ignorieren.

HTA

hat ebenfalls den Nachweis der klinischen Wirksamkeit des betrachteten Verfahrens als wesentlichen Bestandteil der Evaluation, darüber hinaus werden aber sozial-organisatorische Aspekte der Anwendung (Angemessenheit der Häufigkeit der Anwendung) und die organisatorische Einbettung sowie gesundheitsökonomische Kriterien (z.B. alternative Verfahren, Kostenvergleiche und Tarifvergleiche) in die Evaluation einbezogen.

	Ein Unterschied liegt darin, für Wen das Wissen zusammengetragen und entscheidungsrelevant aufbereitet wird und Wo, auf welcher Ebene, das Wissen implementiert werden soll: EBM eignet sich für Entscheidungen im klinischen Alltag und für Refundierungsentscheidungen von Versicherungen. HTA zielt auf die Beratung und Vorbereitung nationaler und regionaler Entscheidungen ab, die die Einbettung von Leistungen in organisatorische Gegebenheiten und Kostenrechnungen im Blick haben.
	Für die Implementierung der wissensbasierten Beurteilung in die medizinische Praxis ist die Glaubwürdigkeit der Erstellung der Studien von enormer Bedeutung: EBM – da sie auf systematischen Analysen klinischer Studien beruht – ist für Kliniker glaubwürdiger und findet dort größere Akzeptanz. HTA, das auch "weichere Methoden" (Expertenconsensus aufgrund informierter Entscheidungen oder qualitative Literaturanalyse) verwendet und vor allem die organisatorische und politische Realität berücksichtigt, ist für systemische wie betriebs- und volkswirtschaftliche Entscheidungsträger glaubwürdiger und von größerer Relevanz.
	HTA geht weit über die Beurteilung der (medizinischen) Wirksamkeit hinaus. Es befaßt sich auch mit einem weiteren Spektrum an Themenfeldern: EBM bezieht sich zumeist auf kurative Medizin, HTA auch auf Aussagen zur Prävention (z.B. Screenings), Rehabilitation, zu medizinischen und ökonomischen Optimierungsstrategien, Gesundheitssystemstrukturen, Versorgungsgesichtspunkten und Verteilungsfragen.
	Conclusio: EBM und HTA sind einander ergänzende Fachdisziplinen. Der für die (nationale und regionale) Gesundheitspolitik offensichtliche Mehrwert von HTA liegt in der Vielzahl der betrachteten Aspekte; um aber Veränderungen im medizinischen Verhalten zu erreichen, ist EBM unabdingbar, weil für die Leistungserbringer, die ÄrztInnen die Wirksamkeit der Interventionen im Zentrum ihres Interesses steht, weniger organisatorische Aspekte der Anwendung.

Internationale HTA-Organisationen

HTA ist ein internationales Aufgabengebiet, d.h. daß über medizinische Interventionen selten nur national "nachgedacht" wird, zumal die Übersicht und Synthese der zahllosen klinischen Detailstudien ein zentrales Element jedweder HTA ist. In zahlreichen Ländern wurden eigene HTA-Institutionen geschaffen, die fast ausschließlich für die nationale Gesundheitspolitik – auf internationale HTAs zurückgreifend oder in Zusammenarbeit erstellt – Assessments als Planungs- und Steuerungsunterlagen erarbeiten:

In Europa (aber auch in Kanada und Australien) stehen die meisten Institutionen den Gesundheitsministerien nahe. (Noch) ausgesprochen selten – wie in der Schweiz und den Niederlanden – wird das Instrument HTA von den Institutionen der Kostenvergütung (Krankenversicherungen) herangezogen, um Refundierungsentscheidungen zu treffen. In Schweden, den Niederlanden und in Großbritannien sind die großen, d.h. bedeutenden HTA Institutionen etabliert.

Die in dem internationalen Zusammenschluß INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment) kooperierenden Institutionen unterscheiden sich im wesentlichen durch ihr Aufgabenspektrum und ihre Kompetenzen. (Liste der Mitglieder)

	Während die einen stärker die nationalen HTA-Aktivitäten koordinieren, den Diskussionsprozeß (priority setting) stimulieren, die nationale Forschungspolitik über „Wissenslöcher“ im Nachweis der Wirksamkeit medizinischer Interventionen informieren, oder gar selbst über die Kompetenz der Projektvergabe verfügen,
	führen die anderen HTA-Studien auch selbst durch.

Eine – einer Institutionalisierung von HTA in Deutschland vorgeschaltete – Bestandsaufnahme zahlreicher europäischer und außereuropäischer HTA-Institutionen kommt zu folgenden zusammenfassenden Folgerungen zu allgemeinen Tendenzen:

	Nachdem nicht alle als ev. ineffektiv oder ineffizient eingeschätzten medizinischen Interventionen aus Kostengründen evaluiert werden können, wird die Auswahl von HTA- Themen zunehmends in einem Prozeß der Prioritäten-Setzung und unter Einbezug von Daten zur sozio-ökonomischen Bedeutung der medizinischen Interventionen, sowie der Bedürfnisse späterer Nutzer und des vermuteten Einflusses der spezifischen Intervention auf die Versorgung, vorgenommen.
	Ein Trend, nicht nur neue, sondern auch etablierte medizinische Interventionen und Verfahren zum Gegenstand von HTA zu machen, läßt sich vor allem in den auf Initiative des politisch-administrativen Systems enstandenen Einrichtungen, erkennen.
	In dem Maße, in dem verstärkt etablierte bzw. zur Routineversorgung zugelassene medizinische Interventionen im Rahmen von HTA evaluiert werden, wächst die Bedeutung von systematischen Reviews, d.h. systematischen Literaturanalysen auf der Basis bestehenden Wissens, da sie nicht nur im Vergleich zu Primärstudien kostengünstiger sind, sondern auch schneller zu Ergebnissen führen.
	Dissemination, die Verbreitung des evidenz-basierten Wissens wird als zentraler Bestandteil von HTA-Aktivitäten verstanden. In diesem Kontext suchen HTA-Institutionen auch stärker als bisher den Kontakt zur klinischen Praxis. Der Einbezug von Klinikern/ Medizinern in die Erstellung der Studien und die zielgruppenorentierte Verbreitung der Ergebnisse sind wesentlich für den tatsächlichen Einfluß von HTA.

INAHTA Liste der Mitglieder

HTA in Österreich

In Österreich existiert keine vergleichbare Institution, die die systematische Sammlung und Verteilung von evaluativem Wissen zu medizinischen Leistungen zur Aufgabe hat. Gute Gründe sprechen allerdings dafür, evaluatives Wissen, unter dem Obergriff HTA zusammengefaßt, systematisch zu schaffen, zu sammeln und zu koordinieren sowie stärker in gesundheitspolitische Entscheidungen einfließen zu lassen.

Ziel der HT-Assessments ist es, den medizinisch wie ökonomisch sinnvollen Einsatz von medizinischen Interventionen zu benennen: Unter der politischen Maxime, daß der Rationalisierung des Einsatzes der vorhandenen Ressourcen, konkret die Verminderung ineffektiver und ineffizienter Anwendungen, anstatt einer Rationierung der Leistungen Vorzug zu geben ist.

Zu den wichtigsten Komponenten eines systematischen HTA-Vorgehens gehören:

	Die Identifikation und Prioritätensetzung von medizinischen Interventionen, welche evaluiert werden sollen,
	die Durchführung der Datensammlung und –analyse aus einer Vielzahl von Primärstudien unterschiedlicher Disziplinen (wie klinische Forschung/Medizin, Gesundheitssystemforschung, Gesundheitsökonomie);
	die Synthese dieser Informationen und ihre Aufbereitung im nationalen Kontext und klare Schlußfolgerungen;
	die Verbreitung dieser Informationen, Urteile und Empfehlungen an nationale Entscheidungsträger auf verschiedenen Ebenen des Gesundheitssystems; sowie idealerweise,
	die Evaluation des Einflusses von HTA auf die tatsächliche medizinische Versorgung.

Für Österreich hat an den entsprechenden HTA EU-Kooperationen bislang ausschließlich das Institut für Technikfolgen-Abschätzung (ITA) teilgenommen, das sich nun seit zehn Jahren mit der Methode des Health Technology Assessment auseinandersetzt.

Das HTA-Team des Instituts für Technikfolgen-Abschätzung

Dr. Claudia WILD

Tel. (+43 1) 51581 6589; E-mail: cwildoeaw.ac.at

Dr. Ingrid ZECHMEISTER

Tel.: (+43-1) 51581-6586; E-mail: izechmeiwu-wien.ac.at
 

Wir trauern um Dr. Susanna Jonas

Dazu kommen projektbezogen weitere externe oder interne ExpertInnen.

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